Заявление о предоставлении соцуслуг: форма.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430

     В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от
28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан
в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2013, N 52, ст. 7007) и Положением о  Министерстве  труда  и   социальной
защиты Российской Федерации, утвержденным  постановлением   Правительства
Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809;   N 36,
ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
     1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных
услуг.
     2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр                                                     М.А. Топилин



                                                               Утверждена
                                              приказом Министерства труда
                                                   и социальной защиты РФ
                                               от 28 марта 2014 г. N 159н

                                                                    форма

                           ______________________________________________
                                  (наименование органа (поставщика
                                       социальных услуг),
                           ______________________________________________
                               в который предоставляется заявление)
                           от __________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             гражданина)
                           _________________________, __________________,
                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
                           _____________________________________________,
                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________,
                             (гражданство, сведения о месте проживания
                                           (пребывания)
                           ______________________________________________
                                на территории Российской Федерации)
                           _____________________________________________,
                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)
                           от*(1)________________________________________
                           ______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                            представителя, наименование государственного
                               органа, органа местного самоуправления,
                              общественного объединения, представляющих
                                        интересы гражданина
                           ______________________________________________
                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                           ______________________________________________
                                представителя, реквизиты документа,
                                            подтверждающего
                           ______________________________________________
                               личность представителя, адрес места
                           жительства, адрес нахождения государственного
                              органа, органа местного самоуправления,
                                     общественного объединения)

                               Заявление
                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне   социальные  услуги  в  форме  социального
обслуживания _______________________________________________, оказываемые
              (указывается форма социального обслуживания)
________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
     Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________.
                                      (указываются желаемые социальные
_________________________________________.
услуги и периодичность их предоставления)
     В    предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим
обстоятельствам*(2): ____________________________________________________
                      (указываются обстоятельства, которые ухудшают или
____________________________________________________.
могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
                                        (указываются условия проживания
                                                и состав семьи)
     Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): _____________________________
________________________________________________________________________.
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9
Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных
данных"*(4)  для  включения   в  реестр   получателей  социальных  услуг:
________________________.
(согласен / не согласен)

___________ (_______________)                  "___" _________________ г.
 (подпись)       (Ф.И.О.)                       дата заполнения заявления

_____________________________
     *(1) Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается    лицом или
государственным органом, органом местного  самоуправления,   общественным
объединением, представляющим интересы гражданина
     *(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря
2013 г.  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания      граждан в
Российской Федерации"
     *(3) Статьи 31 и 32  Федерального  закона  от  28  декабря   2013 г.
N 442-ФЗ "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в   Российской
Федерации"
     *(4) Собрание законодательства Российской  Федерации,  2006,   N 31,
ст. 3451; 2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;  2013,  N 30,
ст. 4038.